Tumores mamarios en gatas. Revisión clínica

La mayor parte de los tumores de mama son de origen epitelial (adenocarcinomas en un 85-95 % de los casos), y suelen tener un comportamiento agresivo y tendente a la metástasis.

Doctora en Medicina Veterinaria por la Universidad de León Postgrado en Cirugía por la UAB Máster en Citología por la UCM Clínica Veterinaria Unzeta Imágenes cedidas por la autora

Los tumores de mama son la tercera neoplasia más frecuente de las gatas, tras el linfoma y los tumores de piel, y constituyen aproximadamente el 17 % de los tumores diagnosticados en esta población.

Suelen aparecer en hembras de 10-12 años, aunque pueden encontrarse a partir de los 9 y hasta los 14 años, y fundamentalmente en las no castradas, en las que la incidencia es hasta 7 veces mayor. Se estima que la probabilidad de desarrollar tumores de mama disminuye un 91 % en gatas castradas antes de los 6 meses, un 86 % en las castradas antes del año y un 13 % si la castración se realiza en torno a los dos años de edad.

Figuras 3 y 4. Gata con adenocarcinoma inflamatorio de mama.

I

II

< 2 cm (T1) No (N0) No (M0)

2-3 cm (T2) No (N0) No (M0)

III

IV

>3 cm (T3) ≤3 cm (T1-T2) Cualquier tamaño Sí o no (N1 y N0) SI (N1)

Sí (N 0 Y N1) No (M0) No (M0)

Sí (M1)

Figura 5. Presencia de diferentes nódulos en ambas cadenas mamarias. Nótese el aumento de la vascularización.

También se ha descrito que entre un 1 y un 5 % de los machos pueden verse afectados, y que la siamesa y otras razas orientales son las más afectadas (hasta el doble de casos que otras).

Por el contrario, no se ha demostrado que el hecho de haber tenido o no camadas disminuya la posibilidad de desarrollar tumores mamarios. Esto puede deberse también a que se han encontrado receptores para los estrógenos y la progesterona en el tejido mamario normal y en los tumores benignos. En algunos estudios se ha observado que la administración de progesterona de manera aislada o intermitente aumenta la incidencia de tumores, tanto benignos como malignos, en machos y en hembras, y se ha hallado una sobrerrepresentación cuantas más dosis reciben estos pacientes.

Los gatos presentan cuatro pares de glándulas mamarias que se clasifican en dos torácicas y dos abdominales. En estas últimas se ha encontrado una mayor predisposición para el desarrollo de los tumores de mama.

Por su parte, el drenaje linfático de las glándulas mamarias craneales tiene lugar en los linfonodos axilares y torácicos, mientras que el de las glándulas caudales se lleva a cabo en los linfonodos inguinales y abdominales. Existe una excepción, y es que en ocasiones la segunda glándula mamaria puede drenar hacia los linfonodos abdominales y la tercera, hacia el linfonodo axilar e inguinal.

Los tumores de mama suelen presentarse como nodulaciones únicas o grandes masas bajo la piel, adheridas al tejido glandular mamario y con un grado de movilidad variable; pueden ser completamente móviles o estar profundamente adheridas a planos profundos.

En el momento del diagnóstico es frecuente que haya varias nodulaciones que pueden afectar a una o a varias mamas, y ser del mismo tipo histológico o diferente. Cuando se presentan varios tumores mamarios es difícil saber si se trata de tumores primarios que surgen simultáneamente a diferentes niveles o de metástasis debida a una diseminación vía hematógena.

En ocasiones puede existir una conexión entre las tres primeras glándulas mamarias (dos torácicas y primera abdominal) de la

cadena afectada y la contralateral, lo que es de suma importancia al realizar el abordaje quirúrgico.

A nivel histológico la glándula mamaria presenta tres estirpes celulares: epitelial, mioepitelial y mesenquimal (figuras 1 y 2). La mayor parte de los tumores de mama derivan del componente epitelial (adenocarcinomas en un 85-95 % de los casos), con un comportamiento normalmente agresivo y tendente a la metástasis.

Los principales tipos de tumor son: • Benignos: adenoma, fibroadenoma (el más frecuente) y papiloma ductal. • Malignos: carcinomas. Suelen ser tubulopapilares, aunque también se ha reportado la existencia de carcinomas de células escamosas. El carcinoma inflamatorio maligno, que tiene muy mal pronóstico debido al componente inflamatorio, suele tener un componente linfático bastante importante. Provoca la inflamación del tejido y dolor (figuras 3 y 4).

El aspecto físico de los tumores no permite su clasificación en benignos o malignos, si bien los primeros suelen ser más pequeños, estar mejor delimitados y menos adheridos a planos profundos, y no suelen encontrarse ulcerados (figura 5).

En consecuencia, es fundamental realizar el estadiaje de los tumores para confirmar el grado de la enfermedad tumoral (tabla 1). El estadiaje se realiza, por un lado, midiendo el diámetro de la masa y clasificándola según sea menor de 2 cm, entre 2 y 3 cm o mayor de 3 cm.

A continuación, es fundamental incluir la palpación y aspiración de los linfonodos cercanos para evaluar las posibles

Figuras 6, 7y 8. Derrame pleural asociado a presencia de metástasis pulmonar en sarcoma mamario.

metástasis (más de 25 % de las gatas presentan metástasis en el momento del diagnóstico). Se pueden encontrar metástasis en los linfonodos axilares entre el 58 y el 75 % de los casos, en los inguinales entre el 84 y el 94 % y en el esternal, en el 30 %.

Para evaluar las metástasis a distancia es necesario realizar tres radiografías de tórax (figuras 6, 7 y 8), preferiblemente bajo anestesia y con los pulmones hiperinsuflados, y una ecografía abdominal (figura 9) que permitirá descartar las metástasis en linfonodos ilíacos mediales y vísceras abdominales.

Las metástasis pulmonares generalmente aparecen en un patrón miliar pero, en ocasiones, la superficie pleural puede encontrarse afectada por una efusión pleural que dificulta la imagen radiográfica. La realización de pruebas de imagen complementarias, como la tomografía computarizada, ofrece una mejor información del estado pulmonar y permite la evaluación de posibles metástasis.

También es necesario realizar un completo estudio tanto hematológico como bioquímico, además de un urianálisis, para evaluar posibles enfermedades concurrentes ya que, en muchas ocasiones, los pacientes afectados de tumores de mama son geriátricos.

Pueden, además, existir procesos paraneoplásicos.

Tratamiento

El principal tratamiento de los tumores mamarios consiste en la resección quirúrgica de la lesión, incluyendo también amplios márgenes y la extirpación de los nódulos linfáticos de drenaje de la cadena mamaria afectada.

Se recomienda extirpar ambas cadenas mamarias, para evitar posibles contagios entre glándulas y entre cadenas, ya que se ha observado una diferencia significativa en las recidivas locales y en el tiempo libre de enfermedad. Es recomendable dejar pasar un intervalo de dos semanas entre la extirpación de una y otra.

El linfonodo inguinal suele encontrarse en la zona caudal, junto a la glándula mamaria, por lo que suele ser fácil su resección quirúrgica junto con ella. En cuanto al nódulo linfático axilar, debe ser extirpado si realizamos una biopsia o una punción con aguja fina que revele la afec

tación del mismo, pero no hay evidencias de que su extirpación preventiva mejore el pronóstico del paciente.

Por otro lado, actualmente no existe evidencia de que la ovariohisterectomía suponga un beneficio para el tiempo de sobrevida o para la progresión de nuevos tumores en estos pacientes.

Todavía no está claro el beneficio de utilizar quimioterapia y cirugía de manera conjunta en gatos. Sin embargo, desde los diferentes grupos de expertos se sigue recomendando la utilización de cirugía y quimioterapia como tratamiento coadyuvante en estadios clínicos III y IV y en estadios II y II malignos.

Existen diferentes protocolos quimioterápicos descritos, con una supervivencia entre 420-460 días: • Cirugía + doxorrubicina (30 mg/m ² IV cada 3 semanas)+ meloxicam. • Cirugía + mitoxantrona (6 mg/m ² cada 3 semanas IV, 4 dosis). • Cirugía + carboplatino (200 mg/m ² cada 3 semanas IV, 4 dosis). • Cirugía + doxorruicina (30 mg/m ² IV cada 3 semanas) + ciclofosfamida (100 mg/m² durante 3 días cada 3 semanas PO) con más de un 50 % de respuesta positiva.

Hasta la fecha todos los estudios realizados son retrospectivos y, en general, sin grupo control.

Hay estudios que revelan que la quimioterapia puede ser efectiva en algunos tumores celulares in vitro; también se ha visto que el tratamiento de tumores no resecables quirúrgicamente con doxorrubicina y ciclofosfamida producía una disminución de la masa en el 50 % de los casos y aumentaba el tiempo de supervivencia.

Un estudio multicéntrico en 67 gatos que recibieron terapia con doxorrubicina reportó una supervivencia de 448 días, aunque no se usó grupo control. En otro estudio con 23 gatos y sin grupo control hubo también un periodo de sobrevida de 460 días combinando doxorrubicina y meloxicam como un inhibidor COX2. Otro estudio de 73 gatos en el que sí se incluyó grupo control de 36 animales demostró un aumento de la supervivencia en los que recibieron doxorrubicina y ciclofosfamida posoperatoria, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Aunque el uso de inmunomoduladores se ha postulado como posible tratamiento mediante inyecciones intramurales o junto con la sesión quirúrgica, ninguno ha sido aprobado con éxito y no hay estudios del uso de antiestrógenos como el tamoxifeno en gatos, posiblemente debido a la pérdida de receptores para los estrógenos en los tumores mamarios malignos.

Los inhibidores de los receptores de la tirosina quinasa son efectivos en el manejo de algún tipo de tumores, principalmente en aquellos que tienen actividad pero sin quinasa. El imatinib y el toceranib son bien tolerados en gatos, pero aún no hay estudios que confirmen su efectividad en el caso de los tumores mamarios, por lo que se necesitan más estudios al respecto.

Debido a que la COX2 es un isoenzima relacionada con la angiogénesis y, por lo tanto, con el desarrollo y crecimiento de

Tamaño del tumor (T)

Estadio clínico

< 3 cm: MS 21-24 m >3 cm: MS 4-12 m I:MS 29 m II:MS 12,5 m III:MS 9 m IV:MS 1 m

Tipo de cirugía Si es radical reduce sustancialmente las recidivas

Diferenciación histológica Bien diferenciado: alta supervivencia pasado 1 año Mal diferenciado : nula supervivencia pasado 1 año los tumores, según Millanta et al. (2006) juega un papel fundamental en la progresión de la enfermedad y en el pronóstico de la misma, lo que justifica su uso en el tratamiento de los tumores, aunque se siguen realizando estudios.

Actualmente también se realizan estudios con otros marcadores, como Ki67, AgNOR, PCNA y Her2/neu.

El pronóstico es reservado en la mayor parte de los pacientes con tumores mamarios. En la gran mayoría de casos la muerte se produce por causas relacionadas con la neoplasia, ya sea una recurrencia o una metástasis.

Se estima que la media de tiempo entre la detección y el momento de la muerte de estos pacientes es de un año, aunque puede verse modificada por diferentes factores (tabla 2): • El pronóstico depende en gran medida del tamaño del tumor en el momento del diagnóstico: es significativamente peor cuando supera los 3 cm, lo que implica el desarrollo de posibles metástasis a distancia (figura 5). • Los estadios clínicos II y III se relacionan con un peor pronóstico y una menor supervivencia. Además, en diferentes estudios retrospectivos se relaciona claramente la presencia de metástasis y, por lo tanto, un estadio clínico más avanzado, con una peor supervivencia. • La realización de mastectomías radicales aumenta exponencialmente el tiempo libre de enfermedad: tumores menores de 2 cm con cirugías completas pueden tener un tiempo de sobrevida de hasta 3 años. • Los parámetros histológicos que se han estudiado a través de los diferentes biomarcadores pueden influir en el pronóstico de estos pacientes. • El índice mitótico se relaciona directamente con el tiempo de sobrevida, y otros marcadores biológicos como el

Key 67, AgNOR, PCNA pueden ayudar a determinar el grado histológico.

El factor de crecimiento epidérmico

Her2/Neus se ha representado de una manera variable en carcinomas felinos pero, mientras algunos estudios lo relacionan con mayores tasas de supervivencia, se necesitan mayores estudios en este sentido. • La expresión de COX2 en estos tumores se relaciona con un peor pronóstico según un estudio de Millanta et al. en 2006, probablemente por la relación entre la COX2 y la capacidad del tumor para metastatizar; y con el factor vascular endotelial de angiogénesis que, por sí mismo, es un factor que complica la enfermedad.

Cirugía de pequeños animales ■ Fecha de inicio: septiembre ■ Lugar: Las Palmas, Madrid,

Barcelona

■ Fecha de inicio: septiembre ■ Lugar: online, Barcelona

■ Fecha de inicio: 1 de septiembre ■ Lugar: Madrid

■ Fecha de inicio: 12 de septiembre ■ Lugar: Madrid

■ Fecha de inicio: 12 de septiembre ■ Lugar: Madrid

■ Fecha de inicio: 12 de septiembre ■ Lugar: Madrid

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Improve International Tel.: 911 881 568 info.es@improveinternational.com www.improveinternational.com

■ Fecha: del 5 al 7 de noviembre ■ Lugar: Barcelona ■ Ponentes: Jaime Viscasillas,

Mireia Fernández, Ángela

González Martínez, Rosanne E.

Jepson, Jacobo Giner, Annabel

Dalmau, Cecilia Villaverde, Jordi

Puig, Judith Beltrán, etc.

Para más información: sevc.info/

■ Fecha: del 21 al 24 de marzo de 2021 ■ Lugar: Varsovia (Polonia)

Para más información: wsava2020. com/

■ Fecha: 19 de septiembre ■ Lugar: Instituto de Microcirugía

Ocular de Barcelona ■ Ponentes: Manuel Villagrasa y

Paco Simó ■ Distribución: 30 min de teoría y 4,5 h de prácticas con microscopio quirúrgico individual.

smm@ivoft.com

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Para más información: EERVC eervc.vet Fecha: 27, 28 y 29 de mayo de 2021 Lugar: Torremolinos (Málaga) Programa: Anestesia epidural por catéter: técnica, ventajas, dosificación y complicaciones, Manu Martin Flores; ¿Qué pinta un rehabilitador en un congreso de dolor?, Gemma del Pueyo; Agentes de duración prolongada: Nocita y Simbadol, Manu Martin Flores; Osteoartrosis: new clinical insights, Francesco Aprea; Evaluación y control del dolor crónico en perros y gatos: diferencias y semejanzas, Miki Cabezas.

congresoseaav.com/2020/

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